Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:

Tempat / tgl Lahir:

Pekerjaan:

Alamat:

Nomor HP:

Adalah orang tua/wali Calon Peserta Didik SMP Negeri Tahun 2024, a.n. :

Nama:

Tempat / tgl Lahir:

Nomor UN:

Asal Sekolah:

Alamat: 

Nomor HP:

Dengan ini menyatakan saya bersedia diproses secara hukum dan anak saya siap dikeluarkan dari sekolah, apabila saya terbukti memalsukan dokumen, dan atau memalsukan keadaan, sebagai persyaratan penerimaan peserta didik baru.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, sebagai persyaratan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) SD/SMP Negeri di (Kota/Kab/Prov) Tahun Ajaran 2024/2025.